2 Cote Vermeille

St Cyprien en Roussillon

3 rue Paul Claudel

66750 Saint Cyprien

Te l : 06 22 15 76 13 ou 06 61 76 82 86 / 06 77 89 93 37

..........Bulletin d’adhésion N°___________

Année 200_-200_

Nom:________________ Prénom : ____________

Adresse : __________________________________

Tel : __-__-__-__-__. Immatriculation : _________

Type (2cv, mehari, dyane, etc…) :________________

Cotisation = 22 € pour le premier véhicule.

Cotisation = 11 € pour le second véhicule.

L’adhésion implique le respect des statuts et du règlement intérieur à la disposition du futur

adhérent au siège de l’association.

Fait le_________________

Signature

Le Président du Club :

Signature

Le Trésorier :

Signature